借鉴丨签约服务经验之-上海长宁
图1：上海市长宁区在上海市的地理位置
长宁区位于上海中心城区西部，面积38平方公里，仅为上海市的0.6%（上海6340平方公里），辖9个街道1个镇，常住人口约71万，为上海市2415 万常住人口的2.9%。就是在这么小的一个地方，探索积累了城市地区家庭医生签约服务的诸多宝贵经验。
（一）怎样吸引居民签约？
图2：长宁区的家庭医生与粉丝
首先，有针对地确定签约对象。与有需求的居民签约，贫困人群、慢性病患者、老年人、残疾人等社区卫生服务需求和利用程度高的人群为重点对象优先签约。
其次，以服务需求为依据，分层设计签约服务包。根据居民签约需求调查结果合理设计服务内容：
Ø 对疾病人群：以疾病干预管理为主，保障治疗性用药[1]、实施绿色转诊[2]与适宜分诊，能够“看好病”。
Ø 对高危人群：以危险因素干预为主，减少或延缓发病。
Ø 对普通人群：以健康教育和咨询为主，维护和促进健康。
（二）怎样激励医生签约？
图3：陈华 上海市第一届优秀家庭医生之一
通过签约服务费补偿机制提升活力。将家庭医生的有效签约人数与签约服务费挂钩，每有效签约服务1名居民每月可获得 10 元签约服务费(绩效工资之外)。设定 2500 人为签约服务上限，据此计算，签约团队每年可增加收入最高30万元。基本建立了以有效签约人数为核心的考核机制和“多签多得”分配机制。
（一）居民签约初具规模。截至 2015 年 12 月底，长宁区有效签约[3]21万余人，有效签约率达到 33%。
（二）有序就医初步形成。长宁区签约患者在一二三级医疗机构就诊构成为 76%、13%、11%，而非签约患者为 53%、38%、9%。
一、足量、可期的收入，是家庭医生签约的核心激励。签约服务重在激发家庭医生自身的内在动力，单纯利用考核等手段强制医生签约不具有可持续性，签约服务的质量也不容易得到保障。
二、精准获得大医院服务，是城市居民签约的核心激励。医保报销比例的差异化并不足以引导城市居民就诊下沉，和“看病贵”相比，居民更看重的是“能看好病”。签约服务能对接大医院医疗资源，对居民具有很强吸引力。
三、困难居民和重点人群是签约工作好的突破口。此类居民容易获得不同渠道的资金支持，用于签约付费。
注 解
1.保障治疗性用药：包括扩增基本药物品规、签约服务长处方、延处方和处方外配。长处方：即对诊断明确、病情稳定、需长期服药的签约慢性病人，家庭医生可为其开具1-2个月治疗性药品用量的处方。延处方：签约对象在二、三级医疗机构开具的处方，回到社区后，在其家庭医生处可延续配用，由配送公司直接配送至社区卫生服务中心和服务站。处方外配：距离社区卫生服务中心较远的签约居民，在社区卫生服务站就诊后，可持家庭医生为其开具的处方（在服务站付费），在服务站附近的合作药房便捷取药。药物供应的保障对于患者，尤其是老年慢性病患者具有很好的吸引作用。
2.绿色转诊：长宁区建立了三种转诊通道，分别实现社区-二级医疗机构-三级医疗机构的逐级转诊、社区全科-二、三级医疗机构优势专科的点对点转诊、社区全科-三级医疗机构全科的转诊，经家庭医生转诊的签约居民可享受优先、便捷就诊，并实现诊疗方案与诊疗信息的延续性。
3.有效签约:围绕有序医疗、健康管理等工作目标来界定，并非1个指标。按照疾病、高危和一般人群分类，每类人群各有一组指标要求，达到要求才被认定为有效。
作者致谢：感谢上海市长宁区卫生计生委江萍副主任、长宁区社区卫生协会徐蕾秘书长等提供相关资料。
文/中国社区卫生协会 殷涛